Tratamento de Endometriose

Centro de Tratamento de Endometriose.

A Endometriose é uma doença silenciosa, cujo diagnóstico tardio pode prejudicar severamente a qualidade de vida da mulher, além de provocar infertilidade. Não existe ainda cura para o problema, mas o tratamento ajuda a estacionar sua evolução.

A Dra. Rogéria é uma médica especializada no diagnóstico e no tratamento da

Endometriose, fazendo-o há mais de 20 anos.  Sua equipe experiente e treinada, aliada a recursos tecnológicos de ponta, permite uma avaliação rápida, precisa, segura e ética deste problema, assim como seu combate.

Convidamos você a conhecer os principais detalhes sobre a doença, baseados na literatura e em discussões científicas atualizadas.

Caso reconheça algum destes sintomas, recomendamos que procure imediatamente um especialista para uma avaliação clínica. A prevenção e o diagnóstico precoces são a chave do sucesso no trato da Endometriose.

Como ocorre a Endometriose?

A Endometriose representa um dos mais freqüentes distúrbios ginecológicos da atualidade. Está presente em 10% da população geral, e em 50% dos casos de pacientes portadoras de infertilidade e de dor pélvica crônica.

Em 1927 Sampson descreveu a teoria do refluxo menstrual, em que o sangue menstrual (com tecido endometrial) mesmo se exteriorizando para fora do corpo como ocorre mensalmente, passaria através das trompas de Falópio (tubas uterinas)  até chegar no abdome. Este tecido é sensível e responde à ação hormonal (principalmente aos estrógenos). Todas as situações onde a mulher está mais exposta à ação deste hormônio sem a proteção exercida por outro hormônio (a progesterona) aumentam a possibilidade de desenvolver a endometriose, são elas: a nuliparidade (mulheres que não tiveram filhos), a menarca (primeira menstruação) precoce e a menopausa (última menstruação) tardia, ou a demora para ter a primeira gestação.  A Endometriose também parece ter relação com hereditariedade e afetar mais as mulheres da raça branca, magras, tabagistas e com melhor nível de instrução.

Os estudos sobre a endometriose avançam cada vez mais. Em 1997, Nisole e Donnez, uns dos maiores especialistas em endometriose no mundo, classificaram a endometriose quanto à sua localização (peritoneal, ovariana e do septo reto vaginal). Há também classificações em estágios, graus., segundo a American Fertility Society em 1985  e  modificada em  1997. Por ser uma doença de etiopatogenia multifatorial, as causas, tratamento, evolução e perfil das pacientes com Endometriose permanecem desconhecidos e exigem a realização de mais estudos científicos, o que exige do médico uma individualização dos tratamentos de acordo com a gravidade de cada caso e o desejo ou não de maternidade imediata pela paciente.

A figura abaixo representa as principais localizações da Endometriose:

 

Os principais sintomas da Endometriose são:

A Dismenorréia (cólica menstrual) é um sintoma bastante comum nas pacientes com endometriose , principalmente em estágios mais avançados,  e geralmente,  não melhora com uso de medicamentos analgésicos utilizados por via oral. Em geral, elas necessitam de atendimento de emergência, com uso de medicação venosa para reduzir a dor que é acompanhada por quadro de  náuseas, vômitos, desmaios e  diarréia com perda sanguínea.

A Dispareunia (dor na relação sexual) está presente em estágios avançados da doença. Acentua-se próximo ao período menstrual e leva o médico a suspeitar de Endometriose de Septo Retovaginal ou  Endometriose Profunda.  

A Dor pélvica crônica se manifesta de diversas maneiras. Há queixas intestinais, dor pélvica ou abdominal que aparece no período noturno ou de madrugada, dor lombar e sangramento retal durante a menstruação relacionadas à Endometriose no cólon, reto e ligamento útero-sacro. As queixas de dor ao urinar no período menstrual e a diminuição da capacidade da bexiga em armazenar a urina, estão relacionadas à Endometriose de bexiga, que em casos mais graves, pode acometer o ureter e causar sua obstrução.

 

Como a endometriose pode causar a infertilidade feminina?

Através da distorção da anatomia da pelve provocada por aderências entre o intestino e as trompas ou ovários, obstruindo as trompas impedindo a fecundação e formando os endometriomas ovarianos(cistos achocolatados de ovário) . O processo inflamatório provocado pelo fluido peritoneal produzido pela endometriose dentro do abdome e pelve também interferem no processo de fertilização natural (impedindo o espermatozóide de fertilizar o óvulo).

Além disso, mulheres com Endometriose podem apresentar níveis hormonais anormais causados por mau funcionamento dos ovários, interferindo na ovulação, na implantação do embrião na cavidade  uterina, na manutenção da gravidez em seu período inicial, e  consequentemente, na fertilidade. Nas pacientes portadoras de adenomiose uterina em casos que comprometem toda a parede uterina ou a parede posterior do útero, pode haver como consequência uma dificuldade de implantação do embrião ou ameaça de  abortamento devido ao processo inflamatório uterino local e aumento da contratilidade uterina causada pela doença.

 

Diagnóstico

O exame físico realizado pelo ginecologista pode ajudar muito no diagnóstico de lesões de Endometriose profunda. Na avaliação o especialista pode palpar nódulos vaginais, perceber o útero fixo em posição posterior sentir um abaulamento no fundo-de-saco vaginal posterior e cistos ovarianos de maior tamanho em região anexial que correspondem aos  endometriomas ovarianos.

Através de exames de sangue pode-se dosar o CA 125 – marcador de doença peritoneal – está presente no peritônio, pleura, pericárdio e trato genital.

Pode ser utilizado como marcador sanguíneo para definir a necessidade ou não da realização da Laparoscopia naquelas pacientes em que não há doença em estágio avançado ou como prognóstico para pacientes em tratamento da doença. Porém não é um marcador 100% positivo para a endometriose, estando presente me apenas 40% dos casos de endometriose.

A Ultrassonografia da pelve ou transvaginal é eficaz para a avaliação dos Endometriomas Ovarianos (cistos ovarianos que têm evolução com os ciclos menstruais) que apresentam-se muito característicos  à imagem da ultrassonografia transvaginal.

A Ressonância Magnética da pelve é recomendada para realizar-se o

estadiamento da Endometriose e avaliar massas pélvicas suspeitas à ultrassonografia e diagnosticar, em mãos experientes, a endometriose profunda  (aquele foco de endometriose  que atinge mais que 5 mm de espessura) facilitando para o cirurgião a programação da abordagem cirúrgica ,e , ´para o ginecologista , encaminhar a paciente para o tratamento específico da endometriose.

A ultrassonografia 3D trans-retal  com preparo prévio intestinal ou com a  colocação de gel vaginal, pode diagnosticar melhor que  ressonância os casos de endometriose profunda com lesão de parede retal, também estando diretamente relacionada à experiência do examinador.

A Laparoscopia é o método diagnóstico de escolha da Endometriose e seu

tratamento, capaz de diagnosticar e classificar as lesões endometriais (considerado o procedimento gold standard para o diagnóstico da endometriose).

 

 Tratamento

O tratamento da Endometriose pode ser clínico, cirúrgico ou combinando

as duas formas de acordo com cada situação (é importante a individualização de cada caso).

Nos casos de Endometriose associada à Infertilidade pode-se ter uma conduta conservadora nas ocorrências de Endometriose mínima ou leve, devendo-se pesquisar outros fatores de Infertilidade naquele casal. Caso a gravidez não aconteça, pode-se realizar a Laparoscopia e o tratamento clínico. Quando a paciente apresenta idade avançada, deve-se rapidamente realizar a cirurgia e, em outros casos, indicar logo a técnica de fertilização “in vitro”.

Na Endometriose moderada e grave é necessária a abordagem cirúrgica seguida pelo acompanhamento clínico. Nos casos em que a paciente não pretenda engravidar ou já tenha filhos, que apresente como principal sintoma a dor, pode ser necessário a realização de cirurgias definitivas como a retirada do útero, ovários e trompas ou a realização de cirurgias mais avançadas para  retirada de todos os focos profundos, por cirurgiões experientes ou equipe multidisciplinar , ou até a realização de  neurectomia pré-sacra (secção das fibras sensitivas do plexo pré-sacro).

O tratamento medicamentoso da Endometriose deve ser feito com o bloqueio da menstruação mantida por longo tempo para evitar retorno dos sintomas e da progressão da doença.

As medicações hormonais efetivas no tratamento da endometriose são os anticoncepcionais orais utilizados sem pausa, o uso de progestagênios (o mais usado atualmente que é o dienogest ) e o DIU de Mirena ®(dispositivo intra-uterino com levanorgestrel) e os agonistas ou análogos do GnRh – medicamentos injetáveis (Zoladex®, Lupron®, Lectrum®, Neodecapeptil®) ou inalatórios (Synarel®) ou progesterona injetável, ambos  exigem  a reposição de Cálcio e Vitamina D 3 durante todo o tratamento para evitar a osteropenia., assim como  o controle com a Densitometria Óssea, dependendo da idade da mulher e o tempo de tratamento da doença. Estes últimos têm a característica de causar sintomas de menopausa, como as ondas de calor, insônia, dores musculares, irritabilidade e ressecamento vaginal, sintomas esses que podem ser minimizados com a associação de medicações hormonais com efeito estrogênico mais leve como a Tibolona® diariamente.  Porém esses sintomas são temporários e se restringem ao período do uso da medicação. Além disso, essas medicações melhoram bastante a dor e o processo inflamatório presente nos locais acometidos pela doença e podem ser adquiridos na rede pública.

O uso de Contraceptivos Orais de uso contínuo que contenham estrogênio, deve ser avaliado pelo médico devido aos seus riscos em  algumas pacientes que são pré-dispostas à fenômenos tromboembólicos. Deve-se ter cuidado com o aparecimento de trombose venosa ou arterial , hipertensão ou alterações do metabolismo ligadas aos lipídios como  hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia.

É importante ressaltar a necessidade de se chamar a atenção das pacientes portadoras de dismenorréia intensa desde os primeiros ciclos menstruais, assim como pacientes portadoras de dor pélvica crônica e/ou infertilidade. Estas pacientes são vistas como possíveis portadoras da Endometriose e é fundamental que sejam tratadas o quanto antes. Profissionais que tratam pacientes com este perfil devem atentar para a importância do conhecimento atualizado, a individualização dos casos e a formação de equipe multidisciplinar, que abordem todos os aspectos da doença, inclusive o psicológico e o nutricional.

Em meu serviço, ofereco dois procedimentos  que são considerados essenciais  na detecção e no combate à Endometriose e à infertilidade que são a  Vídeo-laparoscopia ginecológica e a Vídeo-histeroscopia. Em ambos a mulher pode realizar exames ou procedimentos cirúrgicos através de equipamentos com alta tecnologia, insumos de qualidade comprovada, seguindo todos os parâmetros exigidos pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)  Aqui, como exceção, pode ter um atalho para clicar e cair no texto de laparoscopia e de histeroscopia.